醫(yī)聯(lián)體績(jī)效管理，是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展可持續(xù)繞不開的“課題”, 不能回避，必須正確認(rèn)識(shí)和處理經(jīng)濟(jì)利益分配關(guān)系。
推進(jìn)醫(yī)療體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）明確目標(biāo)，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式?？?jī)效管理是醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展繞不過的“課題”。
1、社會(huì)大趨勢(shì)呼喚“醫(yī)療衛(wèi)生體制”創(chuàng)新
大醫(yī)院虹吸效應(yīng)的“人滿為患”，中小醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力不足導(dǎo)致“孟庭冷落”，加速了“看病難、看病貴”，伴隨著人口老齡化加速，慢性疾病譜變化， “以疾病為中心”的醫(yī)療模式遇到巨大挑戰(zhàn)，“以人民健康為中心”成為大趨勢(shì)，呼喚“醫(yī)療衛(wèi)生體制”必須與時(shí)俱進(jìn)創(chuàng)新發(fā)展。
目前的“醫(yī)療衛(wèi)生體制”主要問題反映在，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲，醫(yī)療保障水平較低，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。
“以人民健康為中心”是社會(huì)大趨勢(shì)使然，隨著我國進(jìn)入全面建設(shè)小康社會(huì)的新階段，人民生活水平不斷提高，居民消費(fèi)模式也跨上了新的臺(tái)階，健康需求快速增加，"無病早預(yù)防、有病早治療、防止傷病殘"，已經(jīng)成為廣大人民群眾最關(guān)注、最迫切、最現(xiàn)實(shí)的利益問題。群眾對(duì)改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求。
解決醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期以來形成和積累的深層次矛盾，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展刻不容緩，十九大報(bào)告提出，“人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”，已經(jīng)成為黨中央和各級(jí)政府為人民提供全方位全周期健康服務(wù)的理念。十九大報(bào)告中的醫(yī)療體制改革整體布局觀念，推進(jìn)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生“橫向聯(lián)動(dòng)”，構(gòu)建從中心醫(yī)院到縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”的“縱向聯(lián)動(dòng)”，是破解這一世界性難題的指導(dǎo)思想。
2、影響和制約醫(yī)療體的瓶頸在哪里？
影響和制約醫(yī)聯(lián)體改革創(chuàng)新的三個(gè)主要因素：
（1）一是權(quán)力的轉(zhuǎn)換程度
目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的任免分屬不同的部門，有屬于組織部門任免的、有屬于衛(wèi)健委部門任免的、有屬于主管部門或主辦部門任免的。醫(yī)聯(lián)體首先涉及到的是任免權(quán)的轉(zhuǎn)換。
（2）二是法人治理設(shè)計(jì)
目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立的事業(yè)法人，都具有各自的人財(cái)物管理權(quán)，醫(yī)聯(lián)體是實(shí)行統(tǒng)一“法人制”，統(tǒng)一“法人制”設(shè)計(jì)到醫(yī)院分級(jí)如何處理？實(shí)行分散“法人制”，如何才能“聯(lián)在一起”。
（3）三是政策支持
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的難點(diǎn)在政策的支持，財(cái)政補(bǔ)助政策、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格制定、公衛(wèi)補(bǔ)貼考核政策，特別是醫(yī)保支付政策直接影響“強(qiáng)基層”。
（4）四是目標(biāo)預(yù)算管理
醫(yī)療體建設(shè)的難點(diǎn)，還在于目標(biāo)管理，目標(biāo)如何設(shè)計(jì)？醫(yī)聯(lián)體承擔(dān)多大的責(zé)任，預(yù)算如何配套支持？目標(biāo)預(yù)算管理責(zé)任制，是績(jī)效考核的重要參考依據(jù)。
（5）五是利益績(jī)效分配機(jī)制
醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)之間利益如何處理？各機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效如何分配才合理？如何處理“公益”與“收益”關(guān)系？如何調(diào)動(dòng)積極性問題？如何實(shí)現(xiàn)發(fā)展可持續(xù)？利益績(jī)效分配機(jī)制是最大的“難題”。
3、醫(yī)聯(lián)體“績(jī)效管理”配套促進(jìn)可持續(xù)
經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部經(jīng)濟(jì)關(guān)系處理，直接影響可持續(xù)健康發(fā)展，績(jī)效管理是推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的重要“驅(qū)動(dòng)力”。
（1）加大績(jī)效工資激勵(lì)力度
《指導(dǎo)意見》規(guī)定，按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的要求，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效工資政策，健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制。
（2）加強(qiáng)績(jī)效考核力度
國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號(hào)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）明確提出，醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核的結(jié)果主要用于以下三個(gè)方面： 一是建立績(jī)效考核結(jié)果溝通反饋制度。二是逐步建立績(jī)效考核結(jié)果公示制度。三是逐步建立與績(jī)效考核相掛鉤的獎(jiǎng)懲制度。加強(qiáng)考核結(jié)果利用，充分發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)、導(dǎo)向作用，逐步將考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為人事任免、評(píng)優(yōu)評(píng)先等的重要依據(jù)，并與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資、進(jìn)修、晉升等掛鉤，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性。
（3）細(xì)化績(jī)效考核指標(biāo)體系
《指導(dǎo)意見》指出，不單純考核業(yè)務(wù)量，要將三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標(biāo)納入考核體系?！斗桨浮芳?xì)化了醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系。針對(duì)行政部門考核的指標(biāo)體系包括組織實(shí)施、分工協(xié)作等4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，政策制定、規(guī)劃實(shí)施等18個(gè)二級(jí)指標(biāo)，高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率等39個(gè)三級(jí)指標(biāo)。針對(duì)醫(yī)聯(lián)體牽頭單位考核的指標(biāo)體系則包括37個(gè)三級(jí)指標(biāo)。
（4）規(guī)范醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)之間績(jī)效分配關(guān)系
在總得績(jī)效考核體系下，需要通過設(shè)定醫(yī)聯(lián)體綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，由醫(yī)聯(lián)體分解細(xì)化落實(shí)到各機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)算約束管理，通過績(jī)效考核設(shè)計(jì)明確利益分配關(guān)系，例如目標(biāo)完成情況績(jī)效、雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效、網(wǎng)上會(huì)診績(jī)效、下基層服務(wù)指導(dǎo)績(jī)效等，也可以實(shí)行牽頭醫(yī)院收取管理費(fèi)、業(yè)務(wù)科室建設(shè)分成等。雖然醫(yī)聯(lián)體是“大家”，但是只有處理好“小家”的利益關(guān)系，才可能提高管理效率。
（5）完善各機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效工資設(shè)計(jì)
醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效分配最具體，如何設(shè)計(jì)出與醫(yī)聯(lián)體大目標(biāo)相一致的績(jī)效工資激勵(lì)機(jī)制，是最大的“難題”，因?yàn)楦鳈C(jī)構(gòu)內(nèi)部的目標(biāo)分屬于大目標(biāo)體系，有公衛(wèi)目標(biāo)側(cè)重的，有醫(yī)療服務(wù)側(cè)重的，如何兼顧“公益與效益”，需要內(nèi)部績(jī)效工資設(shè)計(jì)重點(diǎn)關(guān)注，譽(yù)方醫(yī)管在實(shí)際案例中，一般采取價(jià)值貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)法，平衡內(nèi)部績(jī)效分配關(guān)系，鼓勵(lì)引導(dǎo)善盡社會(huì)責(zé)任，通過提高服務(wù)能力，提高 “人氣”增量，實(shí)現(xiàn)“財(cái)氣”增效的目的，這里不是追求的增收，如何通過服務(wù)量的提升，實(shí)現(xiàn)成本的消化，是追求內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)需求的和諧互動(dòng)。
總之，醫(yī)聯(lián)體績(jī)效管理，是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展可持續(xù)繞不開的“課題”, 不能回避，必須正確認(rèn)識(shí)和處理經(jīng)濟(jì)利益分配關(guān)系， 處理不好“經(jīng)濟(jì)利益分配關(guān)系”，僅靠行政宏觀推動(dòng)力，不能設(shè)計(jì)好的績(jī)效管理體系，有可能降低機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率或不可持續(xù)，沒有經(jīng)濟(jì)血緣關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體很難持續(xù)，必須重點(diǎn)關(guān)注。醫(yī)聯(lián)體發(fā)展還要依賴組織保障，組織是根本，干部是保證，選拔好醫(yī)聯(lián)體干部是核心政治。
（來源：健康界）
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