行內(nèi)也有專家對這個總醫(yī)院制提出不同意見：減少行政干預，也許公立醫(yī)院真的會運行得更好。那么什么是總醫(yī)院制，總醫(yī)院和醫(yī)院管理局、醫(yī)共體有什么區(qū)別呢？
8月底，醫(yī)改“急先鋒”三明市出臺了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見》，有專家認為相比《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見》，三明市的《意見》有很多獨具特色、特別亮眼的地方，尤其是三明獨創(chuàng)的總醫(yī)院享有自主經(jīng)營管理權(quán)，如果得到落地，將極大地推動分級診療制度的落地。
行內(nèi)也有專家對這個總醫(yī)院制提出不同意見：減少行政干預，也許公立醫(yī)院真的會運行得更好。
那么什么是總醫(yī)院制，總醫(yī)院和醫(yī)院管理局、醫(yī)共體有什么區(qū)別呢？
一、什么是總醫(yī)院制度？
總醫(yī)院制度始于三明，2017年4月，三明市尤溪縣總醫(yī)院正式掛牌成立，不久后三明其他幾個縣總醫(yī)院也開始陸續(xù)掛牌。截至2017年底，三明市已組建10個縣級總醫(yī)院、2個市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體，初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。
以2017年4月掛牌成立的尤溪縣總醫(yī)院為例，整合后，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院兩個單位整建制劃入總醫(yī)院，改為總醫(yī)院的醫(yī)療分支機構(gòu)。組建后的縣總醫(yī)院，在醫(yī)院建設標準和科室設置上，也有明確的分工——縣總醫(yī)院按照爭創(chuàng)三級醫(yī)院標準設置臨床科室，重點承擔外科、西醫(yī)內(nèi)科、兒科、急救、婦科、產(chǎn)科、傳染科等急危重病人救治任務；中醫(yī)醫(yī)院按照三級乙等中醫(yī)醫(yī)院評價標準設置臨床科室，重點承擔中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、骨科、康復理療科、肛腸科、皮膚科、精神科、血透中心、科教科、規(guī)培基地等慢性病人診療和教學任務。
二、什么要設立總醫(yī)院？
“醫(yī)改的最終目標是構(gòu)建一個以人民健康為中心的醫(yī)療體系?？傖t(yī)院的設立，就是醫(yī)改第三階段的具體措施。”
據(jù)福建省財政廳副廳長、醫(yī)保辦主任詹積富介紹：“三明醫(yī)改分三個階段。第一個階段，我們稱之為治理亂象階段，即改變以賺錢為中心；第二個階段是讓醫(yī)療機構(gòu)回歸到以治病為中心的階段；現(xiàn)在是第三個階段，從2016年開始的，轉(zhuǎn)移到了以人民健康為中心。”
縣總醫(yī)院的建立，進行縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，讓百姓在家門口就能享受縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務，可以有效解決基層路途遠、成本高、醫(yī)療資源匱乏導致鄉(xiāng)村百姓看病難的問題。以尤溪縣總醫(yī)院為例，目前縣總醫(yī)院實行院長負責制和“一把筆”審批制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務中心由縣總醫(yī)院統(tǒng)一管理，實行行政院長和業(yè)務院長“雙院長”制，行政村衛(wèi)生所由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，形成一個“大衛(wèi)生”格局。改革后，一些常見病百姓再不用到縣級醫(yī)院排隊看病，只需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可解決。
三、什么是醫(yī)院管理局
推行“管辦分開、政事分開”是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要抓手，實現(xiàn)政府依法管理醫(yī)院，醫(yī)院依法經(jīng)營，醫(yī)院的出資者享有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，醫(yī)院擁有法人財產(chǎn)權(quán)，出資人的所有權(quán)與醫(yī)院法人財產(chǎn)權(quán)實現(xiàn)更加明細化。
2005年9月，上海市成立申康醫(yī)院發(fā)展中心，實施“管辦分開、政事分開、政資分開”改革探索，作為非營利事業(yè)法人，承擔市級公立醫(yī)療機構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫(yī)的責任主體，接受衛(wèi)生行政部門的行業(yè)管理和業(yè)務指導。
2011年7月，北京市醫(yī)院管理局掛牌成立，按照“管辦分開”的原則管理市屬醫(yī)院，負責市屬公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負責人的聘任，指導所屬醫(yī)院管理體制和運行機制的改革。
國家醫(yī)改的重要方向是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，再次重申“政事分開、管辦分開”，所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離，理清了政府對公立醫(yī)院的舉辦權(quán)和監(jiān)督職能清單、醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)清單。
北京上海的醫(yī)院管理局的模式，已經(jīng)取得了積極有效的成果，但是在小城市或者廣大農(nóng)村地區(qū)，怎么建立現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，一直是一個大問題，還沒有很好的答案。
山東雖然沒有成立醫(yī)院管理局，但是從2017年7月份起，全省二級以上公立醫(yī)院實施了法人治理結(jié)構(gòu)改革，建立醫(yī)院章程，成立理事會和監(jiān)事會，理事會行使決策權(quán)，管理層實施管理權(quán)限，在法人治理結(jié)構(gòu)改革中還加強了黨的領導，二級及以上公立醫(yī)院黨組織都升格為黨委。
四、三明總醫(yī)院制度的進步
一是三明醫(yī)改的總醫(yī)院制度，落實了管辦分離。三明市出臺的《意見》，要求明確政府與醫(yī)院之間的責任關(guān)系，衛(wèi)生計生行政部門改為行業(yè)監(jiān)管；落實總醫(yī)院“兩個主體”責任（這一點和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心職能類似）。是將各級醫(yī)療機構(gòu)人、財、物整合在一起，建立起統(tǒng)一的財務、人力和醫(yī)療管理。衛(wèi)生行政部門不再直接管理醫(yī)院，而是由新建立的總醫(yī)院管理，而是總醫(yī)院則受當?shù)攸h委政府直接管轄。
二是三明醫(yī)改的總醫(yī)院制度，實質(zhì)上是一個醫(yī)院集團管理構(gòu)架，或者醫(yī)共體管理框架。三明醫(yī)改并沒有真正將各個醫(yī)院撤銷，新組建的縣總醫(yī)院，直接歸縣委縣政府管，不歸衛(wèi)計委管。而基層醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在內(nèi)的，都歸縣總醫(yī)院管。
三是三明醫(yī)改的總醫(yī)院制度，解決了醫(yī)保分配的大難題。建立縣總醫(yī)院是顛覆性的變化，按照總醫(yī)院的制度設計，以往縣內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)競相爭取更多醫(yī)?；鹬Ц兜?ldquo;分蛋糕”狀態(tài)不復存在了，取而代之的是縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一目標、分工協(xié)作。
五、幾個問號
1、總醫(yī)院制度是醫(yī)院管理制度，還是醫(yī)共體管理模式？總體上看，是以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度之名，行醫(yī)共體之實，從制度建設上既促進醫(yī)聯(lián)體建設，又加強現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，是一個總體糅合方案。
2、總醫(yī)院這種管理模式是否具有可復制性？關(guān)鍵還在于醫(yī)保的蛋糕是否落實到位，是否具有合理性，調(diào)動各方積極性。我正在寫關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一篇文章，不管是總醫(yī)院制還是剛剛頒布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新規(guī)，本職上都是在坐實醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體），沒有從實質(zhì)上鼓勵多種資本、多種形式的發(fā)展。
3、社會資本醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展空間如何？是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度還是現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，這是一個問題。
4、醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一項重要內(nèi)容，總醫(yī)院制下的各個醫(yī)院是否具有經(jīng)營管理自主權(quán)？目前看到的描述是，統(tǒng)一目標，分工協(xié)作。
5、總醫(yī)院制是形成壟斷還是促進競爭？同時，受醫(yī)保和經(jīng)濟的影響，如果沒有持續(xù)的增長，這種關(guān)系的維系是否長久。正如新聞中提到的“改革后，一些常見病百姓再不用到縣級醫(yī)院排隊看病，只需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可解決。”這畢竟是管理者的主觀愿望。
希望三明醫(yī)改的總醫(yī)院制成為解決醫(yī)共體難題的一道方案，從而推動基層醫(yī)療改革的深入進行，真正的促進以人民健康為中心，那將是巨大的貢獻。
（來源：健康界）
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